■大貝診療所へのお問い合わせ |
|
| お名前必須 | （全角） |
| 患者さんのお名前必須 | （全角） |
| ふりがな 必須 | （全角） |
| 性別 必須 | 男性 女性 |
| 年齢 必須 | |
| 郵便番号必須 | （半角） |
| ご住所１必須 | 都道府県を選択してください |
| ご住所２必須 |
建物名も省略せずにご記入ください |
| お電話番号必須 | （半角） |
| FAX番号 | （半角） |
| メールアドレス必須 | （半角） |
| 病名など判ればお書きください | |
| お電話でのお問い合わせは 06-6339-6281 までお願いします。診療所に私がいないときは、留守番電話にお名前、電話番号、用件を入れてください。 | |
| Faxでのお問い合わせは上のフォームの内容をお書きいただき 06-6339-6281 までお願いします。 | |